【摘要】已参加工伤保险的用人单位，当职工发生工伤需要治疗时，按照《工伤保险条例》的规定，医疗费从工伤保险基金中支付。但对于经核定超出工伤保险基金支付范围的医疗费，由谁承担并无明文规定，本文拟对此进行探讨，并提出相关建议。

【关键字】

工伤  医疗费  超出工伤保险基金支付范围 

【案例】

王某勇系山东某建筑公司技术人员，与该建筑公司签订劳动合同，建筑公司为其缴纳包括工伤保险在内的社会保险。某日，王某勇在工地工作时被掉落的钢筋碰伤眼部，住院花费医疗费56891.21元。治疗期间建筑公司为其垫付医疗费35000元。

后建筑公司到社保部门结算工伤医疗费，经社保部门审核后从工伤保险基金报销医疗费43752.36元，建筑公司收到报销医疗费后将其中8752.36元支付给王某勇，35000元抵顶公司垫付款，余13138.85元未予报销。此后，王某勇向建筑公司提出，自己因工受伤，未予报销的13138.85元医疗费应由建筑公司承担，建筑公司认为该13138.85元不应由己方承担，双方遂发生纠纷。

【瀛伟说法】

《工伤保险条例》规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

以上规定非常清晰，治疗工伤所需费用，需要符合“两目录一标准”，才能从工伤保险基金支付，但对于超出工伤保险基金支付范围的医疗费，由谁来承担？用人单位还是劳动者？《工伤保险条例》并无明确的规定，《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》中亦无明确规定。

司法实践中，对该问题有着不同的认识和观点，各种观点之间仍然存在着较大分歧，所带来的处理方式和后果也截然不同。

一种观点是，超出部分的医疗费应由用人单位全部承担。持该观点的人认为，缴纳工伤保险只是为了分散用人单位的工伤风险，而工伤赔偿实行的是无过错责任原则，治疗工伤的医疗费理应全部由用人单位承担，且劳动者系为工作而遭受伤残，此种情况下要求劳动者自行承担部分医疗费，不但有失公允，也会使劳动者无法承受。

另一种观点是，超出部分的医疗费由劳动者承担。持该种观点的人认为，《工伤保险条例》中明确了工伤保险待遇和范围，其中工伤医疗费是由工伤保险基金支付的，同时《社会保险法》中明确规定了发生工伤时由用人单位承担费用的范围，并不包括工伤医疗费。

对此，我们认为应当辩证的来看待这个问题。一方面，《社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。《工伤保险条例》中对工伤保险待遇的范围、项目、支付标准、计算方式等均有所规定，《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”也就是说，职工发生工伤的，未参加工伤保险的用人单位，其支付费用都是按照《工伤保险条例》规定的项目和标准支付，更何况是已经参加工伤保险的单位，当然也应按照《工伤保险条例》中规定的“两目录一标准”范围从工伤保险基金中支付医疗费，应该说“两目录一标准”已经涵盖了治疗各种工伤的基本所需，这是处理工伤医疗费支付问题的基本原则和前提。

但，另一方面，我们也注意到，诸多发生工伤的劳动者到医院就医时，情况可能非常紧急，为了救命不得不使用目录之外的药品。此种情况下如过多的强调目录标准，稍显僵硬，且从法理角度看，也有不公平之嫌，毕竟劳动者因工作原因所受伤残，让劳动者承担该部分费用必然加重劳动者的负担。相对的，如若劳动者明知药品超范围不被报销，仍要求使用高价药，或有物美价廉药品不用，坚持使用超范围药品，则所产生的医疗费必然由劳动者自行承担。

基于此，对该种紧急情况下、非劳动者意愿而产生的超范围医疗费，我们建议相关部门能够出台具体的处理原则和处理方式，例如定义紧急的范围和边界，对紧急用药的合理性、必要性展开专业鉴定，以减少纠纷的发生。同时，发生工伤后，作为劳动者，不能想当然的认为只要是工伤，医疗费都由单位承担，在积极治疗的同时还应当注意医疗费是否在“两目录一标准”范围内，特别是当主治医师告知用药不在报销范围要征求你意见的时候。作为用人单位，也不能简单的认为只要参加工伤保险，医疗费都由工伤基金支付，在积极照顾、帮助员工康复的同时也应多关注医疗费的花费，是否存在超范围医疗费。这样，通过各方的共同努力，妥善处理工伤待遇，防患于未然，构建和谐劳资关系。

【法条汇总】

《社会保险法》（2011年7月1日实施）

第三十六条  职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

第三十九条  因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

（一）治疗工伤期间的工资福利；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

《工伤保险条例》（2011年1月1日实施）

第三十条  职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

第六十二条  用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》(鲁政发〔2011〕25号)

第十一条  因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

（一）治疗工伤期间的工资福利；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

第二十九条  应当参加工伤保险而未参加的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照《条例》和本办法的规定支付新发生的费用。

【作者】

李建丽律师，山东瀛伟律师事务所合伙人、执行主任，三级律师，烟台市芝罘区第十四届政协常委，山东省律协女律师委员会委员，烟台市律协劳动专业委员会委员，具有二级人力资源管理师资格，荣获“烟台市优秀律师”、“烟台市法律援助先进个人”等多项荣誉称号。